به نام خداوند جان وخرد

مقدمه

دیابت گروهی از اختلالات شایع متابولیکی است که وجه مشترک همه آن­ها در فنوتیپ هیپرگلیسمی می باشد. دو گروه عمده دیابت بصورت دیابت نوع 1 و 2 نام­ گذاری شده­اند. غلظت تصادفی گلوکز خون بیشتر از mg/dl200، گلوکز ناشتای پلاسما بیشتر از  mg/dl126، A1C بیشتر از 5/6% و قند خون دو ساعته بیشتر از mg/dl200 طی تست تحمل گلوکز خوراکی، از جمله معیارهای تشخیص دیابت می­باشند. دیابت حاملگی نوع دیگری از دیابت به حساب می آید. عدم تحمل گلوکز در دوره حاملگی، به عنوان دیابت بارداری تلقی می­شود. مقاومت به انسولین که به دلیل تغییرات متابولیکی در دوره بارداری اتفاق می افتد، نیاز به انسولین را افزایش داده و می ­تواند به اختلال تحمل گلوکز یا دیابت منجر شود(1).

شیوع دیابت در ایران و جهان

این اختلال یک مشکل در حال گسترش خصوصا در کشورهای در حال توسعه می باشد؛ در واقع سیر شیوع دیابت بارداری از دیابت نوع 2 پیروی می­کند. مطالعات نشان می دهند که شیوع دیابت بارداری در جهان 14-1 درصد می باشد و طبق بررسی های مختلف در ایران8.9 – 1.3 درصد می باشد. بین 7-3 درصد زنان باردار طی دوره بارداری به این اختلال مبتلا می­شوند که در 90 درصد آنها، علائم بعد از زایمان برطرف می­شود. مطالعات نشان می دهد که حدود 40 درصد از مبتلایان به دیابت بارداری، طی 30 سال آینده به دیابت مبتلا خواهند شد. شانس دیابت حاملگی در بارداری بعدی 69-30 درصد می باشد(2).

 

عوامل موثر بر بروز دیابت بارداری

به نظر می ­رسد عواملی که پیش از بارداری در ایجاد مقاومت به انسولین نقش دارند طی دوره بارداری باعث ایجاد آسیب های بیشتر شده و جز عوامل خطر دیابت بارداری به حساب می آیند. عوامل مختلفی نظیر بالا بودن سن در زمان اولین بارداری، شرایط پر تنش و پر استرس زندگی، شیوه زندگی کم تحرک، رژیم غذایی نامناسب و داشتن زمینه­ ژنتیکی از جمله عوامل تأثیر گذار در افزایش خطر ابتلا به دیابت بارداری می باشند(2).

 

عوارض دیابت بارداری بر مادر و جنین

دیابت بارداری با عوارض حاد و مزمن بر مادر و جنین همراه است.لازم به ذکر است  که این عوارض در صورتی بروز می کنند که قند خون مادر به خوبی کنترل نشود.

عوارض دیابت بارداری در مادر: افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2، سندروم متابولیک، بیماری­های قلبی (افزایش فشارخون، آترواسکلروز و بیماری­های عروق کرونری) و افزایش احتمال سزارین می­باشد.

عوارض دیابت بارداری در جنین: افزایش خطر ماکروزومی، صدمات هنگام تولد، هیپوگلیسمی، ذخایر پایین آهن، سندروم زجر تنفسی و تولد نوزاد نارس می­باشد (این کودکان در دوره خردسالی در معرض خطر افزایش وزن و در دوره نوجوانی هم در معرض اختلال تحمل گلوکز و چاقی قرار دارند)(3).

 

اقدامات لازم پیش از بارداری برای افراد دیابتی

زنان مبتلا به دیابت باید قبل از باردار شدن بیماری خود را کاملا کنترل کنند تا دچار اختلالات حین بارداری نشوند. این افراد باید قند و چربی خون خود را مرتب کنترل کنند. این افراد باید جهت کنترل دارویی بیماری به پزشک و جهت کنترل و درمان تغذیه ای به کارشناس تغذیه مراجعه کنند و در صورت صلاح دید باردار شوند (نکات عمده­ تغذیه ­ای جهت رژیم نویسی بیماران دیابتی در ادامه مطرح شده است که کارشناسان تغذیه و مراقبین سلامت در مراکز جامعه سلامت می توانند از آن­ها بهره بگیرند)(4).

 

فعالیت فیزیکی

فعالیت و ورزش منظم در یک سال قبل از بارداری و سه ماهه دوم بارداری نقش مهمی در پیشگیری از دیابت بارداری می تواند داشته باشد و شرکت منظم در فعالیت ورزشی می­تواند به بارداری بدون عارضه کمک کند. فعالیت فیزیکی برای افراد دیابتی قبل از بارداری باید به طور متوسط حداقل 150 دقیقه در 5 روز هفته و یا 90 دقیقه فعالیت شدید در 3 روز هفته باشد. مدت و شدت ورزش در حین بارداری بایدمتناسب با شرایط فرد باشد. البته بنابر توصیه پزشکان و آسیب ­پذیر بودن بارداری، میزان فعالیت ورزشی در سه ماهه اول بارداری باید کاهش یابد(5).

کنترل عوارض ناشی از دیابت قبل از باردار شدن

از جمله عواض ناشی از دیابت می توان به هیپرگلیسمی، کتواسیدوز دیابتی، نفروپاتی، رتینوپاتی و نوروپاتی اشاره کرد. زنان دیابتی باید قبل از باردار شدن این علائم را چک کنند و در صورت مبتلا بودن به هر یک از این عوامل به کمک متخصص تغذیه یا متخصص غدد به درمان یا کنترل آن بپردازند و بعد اقدام به باردار شدن نمایند(6).

 

کنترل و درمان دیابت بارداری

استراتژهای گوناگونی از جمله رژیم درمانی، فعالیت فیزیکی و تزریق انسولین برای کنترل دیابت در بارداری پیشنهاد شده است. غربالگری برای تشخیص دیابت بارداری در هفته­ 28-24 بارداری انجام می شود. در این آزمون به زنان باردار 75 گرم گلوکز خوراکی داده می شود و قند خون آنها اندازه گیری می شود. زنانی که A1C بالاتر از 5/6%، گلوکز ناشتای بیشتر از mg/dl 126 و یا قند یک ساعته­ بالاتر از mg/dl 200 داشته باشند احتمالا قبل از بارداری دیابت داشته اند. قند خون ناشتای بیشتر از mg/dl 92، قند خون یک ساعته بیشتر از  mg/dl180 و قند دو ساعته بیشتر از  mg/dl153 بیانگر دیابت بارداری می­باشد(1).

 

هدف از کنترل دیابت حین بارداری

هدف از کنترل دیابت در زنان بارداری که قبل از بارداری دیابت داشته­اند، حفظ  قند خون قبل از غذا در محدوده­ mg/dl 99-60، قندخون یک ساعته  کمتر از mg/dl140 و A1C زیر 6% می­باشد. برای زنانی که قبل از بارداری دیابت نداشته­ اند باید قندخون قبل از غذا کم­تر از mg/dl95، یک ساعته زیر  mg/dl 140 و دو ساعته  کم­تر از  mg/dl 120 باشد(1).

 

رژیم درمانی جهت کنترل دیابت بارداری

رژیم نویسی در زنان باردار مبتلا به دیابت نسبت به زنان باردار غیر دیابتی یک مرحله بیشتر است. این مرحله­ اضافه توزیع کربوهیدرات بین وعده­های غذایی می­باشد (این نکات در رژیم نویسی افرادی که قبل از بارداری نیز مبتلا به دیابت هستند قابل اجرا می­باشند.).

توجه شود تمام مراحل رژیم نویسی ازجمله تعیین وزن ایده آل تنظیم شده (AIBW)، کل کالری مصرفی (TEE) و... همانند زنان غیر دیابتی می­باشد.

کل کربوهیدرات موجود در رژیم غذایی این افراد به صورت زیر توزیع می_­شود :

کل کربوهیدرات مورد نیاز برای این افراد به این صورت توزیع می شود. لازم به ذکر است که میزان کربوهیدرات مورد نیاز روزانه این افراد تقریبا 53-51 درصد و میزان پروتیین  18-17 درصد از کل کالری محاسبه شده می باشد.

در صورتی ­که پزشک، مادر مبتلا به دیابت بارداری را بدون تجویز انسولین و تنها از طریق رژیم غذایی بخواهد کنترل نماید، نحوه توزیع کربوهیدرات موجود در رژیم غذایی این مادران به صورت زیر می­باشد:

باید توجه داشت که در هنگام توزیع کربوهیدرات در بین وعده­های غذایی، اگر میزان کربوهیدرات قرار داده شده در یک وعده غذایی چند گرم بالاتر یا پایین­تر از مقدار محاسبه شده باشد، این امر مهم نمی باشد و مشکلی از نظر تنظیم گلوکز برای بیمار به وجود نمی­آورد.

بیماران دیابتی باید از مصرف زیاد قند، شکر، مربا، عسل، شربت، نوشابه و سایر محصولاتی که در تهیه آنها شکر به کار می رود پرهیز نمایند.

این افراد باید همیشه یک منبع کربوهیدرات ساده (همانند آبنبات) همراه خود داشته باشند تا در صورت کاهش قند خون مصرف نمایند.

 در رژیم غذایی خود بهتر است از نان­های سبوس دار و غلات سبوس دار استفاده نمایند(7).

نحوه­ی تجویز انسولین توسط پزشک معمولا به این صورت است : قبل از صبحانه و قبل از شام یک انسولین Regular(کوتاه اثر) و یک انسولین NPH(متوسط الاثر) تزریق کنند. باید 5/2-2 ساعت بعد از تزریق انسولین یک میان وعده در نظر گرفته شود تا از خطر هیپوگلیسمی جلوگیری شود. در صورتیکه انسولین NPH در صبح تزریق شود باید یک میان وعده برای عصر در نظر گرفته شود. اگر انسولین  NPH قبل از شام تزریق شود، باید یک میان وعده قبل از خواب در نظر گرفته شود.

ممکن است که تجویز انسولین به این صورت باشد که قبل از صبحانه، ناهار و شام یک انسولین سریع الاثر و در صبح یک انسولین طولانی اثر همانند لانتوس هم در نظر گرفته شود. طبق این برنامه­ باید 3 وعده­ی اصلی و 3 میان وعده در نظر گرفته شود.

انسولین­های کوتاه اثر چون به آهستگی جذب بدن می­شوند، لذا بایستی30-20 دقیقه بعد از تزریق آنها وعده غذایی مربوطه مصرف شود، در حالیکه انسولین های سریع اثر به دلیل آن ­که بعد از تزریق به سرعت جذب می شوند، باید بلافاصله بعد از تزریق، یک وعده غذایی مصرف شود(8).

فعالیت بدنی مناسب برای مادر و نوزاد ضروری است و یک برنامه ورزشی متوسط سبب کاهش گلوکز پلاسما، کنترل سطح انسولین مادر و پیشگیری از عوارض مربوط به نوزاد می­شود. حساسیت به انسولین و برداشت گلوکز توسط بافت­ها به واسطه ورزش بهبود می یابد.

 

خود مراقبتی بیمار در بارداری ( پایش قند خون، فشار خون و نحوه­ ی وزن گیری)

پایش قند خون

زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری که انسولین مصرف می­کنند باید حداقل روزانه 4-3 بار قند خون خود را اندازه گیری کنند. این افراد قبل از وعد­های غذایی اصلی خود باید قند خون را اندازه­گیری کنند.افراد مبتلابه دیابت بارداری  باید در هر نوبتی که به مراقبین سلامت، پزشک و یا کارشناس تغذیه مراجعه می­کنند، فشار خون خود را اندازه بگیرند. نحوه وزن گیری مادران باردار مبتلا به دیابت حاملگی همانند مادران غیر دیابتی می­باشد(9).

زایمان فرد دیابتی

همان­طور که گفته شد یکی از عوارض دیابت بارداری در جنین، ماکروزومی (وزن تولد بیشتر از 4 کیلوگرم) است؛ اندازه بزرگ جنین با وقوع بیشتر آسیب­های حین زایمان (مثل دیستوشی شانه، فلج شبکه بازویی و خفگی) همراه است. بر همین اساس نحوه­ زایمان در این زنان را باید پزشک تعیین کند که زایمان طبیعی یا سزارین باشد.

کنترل قندخون قبل، حین و بعد از زایمان: گاهی اوقات در طول زایمان و یا 72-24 ساعت بعد از تولد نیز به تزریق انسولین احتیاجی نیست. تنظیم قند خون  قبل و بعد از زایمان و در خلال  آن بسیار مهم است. زیرا بالا بودن قند خون مادر می تواند باعث تولید مقادیر زیاد انسولین در بدن نوزاد شده و در نتیجه باعث افت قند خون نوزاد شود(10).

 

کنترل دیابت بعد از تولد نوزاد و حین شیردهی

کنترل دیابت بعد از تولد نوزاد در مادران دیابتی مهم می­باشد و باید همانند دیگران تحت کنترل باشند. مبتلایان به دیابت بعد از زایمان  و در دوران شیردهی نیز همانند زمان بارداری مجاز به مصرف داروهای خوراکی پایین آورنده قند خون نبوده و همچنان ممکن است به تزریق انسولین نیاز داشته باشند.

این زنان ممکن است حین شیردهی دچار هیپوگلیسمی شوند، بنابراین باید تعداد دفعات  شیردهی خود را افزایش دهند،قبل یا حین شیردهی یک میان وعده مصرف کنند و به مقدار کافی مایعات غیرشیرین بنوشند تا دچار این مشکل نشوند. کنترل مکرر گلوکز خون نیاز است(10).

 

دیابت و افسردگی بعد از زایمان

افسردگی پس از زایمان یکی از شایع ­ترین اختلالات روانی به دنبال زایمان است که با وجود خلق افسرده و یا از دست دادن علاقه حداقل به مدت 2 هفته تشخیص داده می شود. همچنین ممکن است نشانه های اختلال خواب، اختلال در اشتها، از دست دادن انرژی، احساس بی ارزشی یا احساس گناه و افکار خودکشی وجود داشته باشد.

در برخی مطالعات مشاهده شده که برخی از مشکلات طبی در بارداری، شخص را مستعد افسردگی پس از زایمان می کند. افسردگی در مبتلایان به دیابت، فشار خون و پره اکلامپسی، 5 تا 10 برابر بیشتر اتفاق می افتد(11).

به نظر می رسد دیابت بارداری از طریق اختلال در محور هیپوتالاموس- هیپوفیز-آدرنال، تغییرات التهابی و اختلال در نظم سروتونین، زمینه را جهت ابتلا به افسردگی پس از زایما نفراهم می کند.

 لذا متخصصین زنان، ماما ها و تمام دست اندرکاران مراقبت های بهداشتی که ارزیابی پس از زایمان را بر عهده دارند، باید آموزش های لازم را برای تشخیص زودرس علائم افسردگی پس از زایمان دیده باشند و این اطلاعات را به زنان مبتلا به دیابت بارداری به عنوان افراد در معرض خطر نیز انتقال دهند.

منابع در ادامه مطلب

منابع

1-Classification and diagnosis of diabetes. Sec.2. In Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care 2016; 39(Suppl.1): S13-S22.

 2-Metzger BE ,Buchanan TA, CoustanDR, de Leiva A, Dunger DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl2):S251-S260.

3-International Association of Diabetes AndPregnancy Study Groups. International Association ofDiabetes and Pregnancy Study Groups on theDiagnosis and Classification of RecommendationsHyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:3.

4-Sunsaneevithayakul P, Kanokpongsakdi S, Sutanthavibul A,uangvutilert P, Boriboohirunsarn D, Keawprasit T, et al.Result of ambulatory diet therapy in gestational diabetesmellitus. J Med Assoc Thai 2006;89:8-12.

5 Tobias DK, Zhang C, van Dam RM, Bowers K, Hu FB.Physical activity before and during pregnancy and risk ofgestational diabetes mellitus: a metaanalysis. Diabetes Care2011;34:223-9.

6-Kopp W. Role of high-insulinogenic nutrition in the etiology ofgestational diabetes mellitus. Med Hypotheses 2005;64:101 -3.

7-Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD009275.

8-Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN, et al. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994; 17:275.

9-Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122:406.

10-Shim RS, Baltrus P, Ye J, Rust G (2011) Prevalence, treatment, and control of depressive symptoms in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2005-2008. J Am Board Fam Med 24:33–38.

11-Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N (2015) Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Endocrinol 3:450–460.

 

---